信阳市平桥区医疗保障局
行政处罚决定书
信平医保处字﹝2024﹞第03号
单位名称：信阳市平桥区某某卫生院
统一社会信用代码：12411503419346414N
地址：平桥区某某街
本机关于2024年 5月 14日对信阳市平桥区某某卫生院涉嫌不合理使用医保基金支出案立案调查。经调查，你单位涉嫌违反诊疗规范过度检查、串换项目收费、超标准收费的不合理使用医保基金行为。具体有下列证据为凭：
1、《医疗机构执业许可证》复印件：2024年5月29日，经核对该院《医疗机构执业许可证》的原件（留存其复印件），有效期限自2021年1月18日至2026年21月18日。登记号：41934XXXXXXXXX351102101。核准的诊疗科目：预防保健科/全科医疗科/中医科/内科/外科/妇产科/妇女保健科/儿科/眼科/儿童保健科/耳鼻咽喉科/口腔科/急诊医学科/麻醉科/中西医结合科/医学检验科/医学影像科*****。证明该院系非营利性（政府办）一级中心卫生院，具有执业主体资质。（提取《医疗机构执业许可证》复印件留存）。
2、《事业单位单位法人证书》复印件：2024年5月29日，经核对该院《事业单位单位法人证书》的原件（留存其复印件），有效期限自2020年3月31日至2025年3月21日。统一社会信用代码：1241XXXXXXXX46414N ，证明法定代表人为某某。
3、《医师执业证书》及身份证复印件：2024年5月29
日，现场核对方XX、苏XX、陈XX、沈XX、许XX、谢XX医师执业证书及身份证原件，证明以上6名人员为该院执业医师及工作人员。（提取上述人员医师执业证书及身份证复印件留存）
4、《信阳市平桥区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年、2023年）复印件：（2024年5月29日由信阳市平桥区洋河镇卫生院院提供），证明该院系信阳市平桥区医疗保险定点医疗机构，有义务为参保居民提供医保服务，应按照《协议》约定合理使用医保基金，并享有按规定进行医保费用结算的权利 。
5、询问笔录：2024年5月29日，通过对该医务人员方XX、吕XX、苏XX、许XX、贾柏X、刘X的询问笔录，证明该院涉嫌违反诊疗规范过度检查、串换项目收费、超标准收费的不合理使用医保基金行为。
6、病历资料（2024年5月29日由信阳市平桥区洋河镇卫生院提供）：通过对住院患者陈XX、韩XX、陈X、雷XX、陈XX、李XX住院病历，证明该院涉嫌违反诊疗规范过度检查、串换项目收费、超标准收费的不合理使用医保基金行为。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定“......不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费.......”，一是该院无指征对患者进行甲胎蛋白AFP测定、肿瘤标志物测定、血浆D-二聚体测定、激素类及其他测定，证明过度检查。
二是该院将开展的十二导联心电图检查串换为十五导联心电图检查收费，证明串换诊疗项目收费。
三是该院将同一切口不同疾病的手术、第二种手术按全额收取手术费用，证明超标准收费。
四是该院进行留置针护理的同时收取动静脉置管护理费用，证明超标准收费。
五是该院开展左心功能测定检查，报告单缺少每分输出量、心室舒张容量检测数据，证明超标准收费。
上述医保违规行为涉嫌不合理使用医保基金，造成医疗保障基金损失。共涉及违规医疗总费用：178459.5元，其中职工医保1622.2元、城乡居民医保176837.3元。涉嫌不合理使用医保基金，造成医疗保障基金损失。 2022年1月1日-2023年12月31日实际补偿比：职工医保91.3% 、城乡居民医保68.85%。违规医保基金支出共计112949.5元，其中职工医保1389.24元 、城乡居民医保111560.26元，2022年1月1日-2023年12月31日，该院医保基金支出3049.5万元，违规医保基金占总医保资金比为0.37%。
信阳市平桥区XXX卫生院涉嫌违反诊疗规范过度检查、串换项目收费、超标准收费的不合理使用医保基金行为违反了 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，你单位的违规行为属于 一般性违规。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条
“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责
令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，
责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要
的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）
为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”（本条例自2021年5月1日起施行）。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二款第二项第三条“从轻处罚: 初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的,由医疗保障行政部门约谈有关负责人;造
成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍的罚款。”的规定，本机关拟对你单位作出以下行政处罚：
1、将2022年1月1日-2023年12月31日不合理使用
职工医保基金1389.24元退回职工医保基金。
2、将2022年1月1日-2023年12月31日不合理使用城乡居民医保基金111560.26元退回城乡居民医保基金。
3、对2022年1月1日-2023年12月31日不合理使用
医保基金112949.5元给予1倍即112949.5元行政处罚。
4、责令改正
你单位应当自收到本决定书之日起15日内将退回的城乡居民医疗保障基金至：
收款银行：河南省农村信用社（农商银行）平桥区联社营业部
户 名：信阳市平桥区城乡居民医疗保险中心
账 号：XXXXXXXXXXXXXXXX
你单位应当自收到本决定书之日起15日内将退回的职工医疗保障基金至：
收款银行： 信阳市平桥区农联社
户名： 信阳市平桥区社会医疗保险中心
账号： XXXXXXXXXXXXXXX
你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至：
收款银行：中国邮政储蓄银行信阳市平桥区平安路支行
户名：信阳市平桥区财政局
账号：XXXXXXXXXXXXXXXX
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第
一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款
本机关依据违法事实作出行政处罚决定，你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向信阳市平桥区人民政府申请行政复议或者通过本机关提交行
政复议申请，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 信阳市平桥区人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行
政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
信阳市平桥区医疗保障局
2024年6月10日