信阳市平桥区医疗保障局
行政处罚决定书
信平医保处字〔2024〕第04号
当事人：xxxxxxxxxxxxx卫生服务中心
主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书，证号：124xxxxxxxxxxxxx
住所或地址：平桥区xxxxxx
法定代表人（主要负责人）：xxx
本机关于2024年5月22日至2024年5月30日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：现查明，2022年1月1日-2023年12月31日，你院存在串换诊疗项目、串换医疗服务项目、超标准收费、过度检查、重复收费一大类五小类违法违规的不合理使用医保基金支出行为，定性为医保一般性违规，造成医疗保障基金损失，涉及违规医疗总金额95276.77元。
以上违法事实，主要证据如下：1、《医疗机构许可证》复印件：2024年4月2日，经核对该院《医疗构执业许可证》的原件（留存其复印件），证明该院系公立一级医疗机构，具有执业主体资质。
2、《事业单位法人证书》复印件：2024年4月2日，现场核对xxxxxx卫生服务中心《事业单位法人证书》原件，证明xxx系该院法定代表人。（提取《事业单位法人证书》复印件留存）。
3、《医师执业证书》《护士执业证书》及身份证复印件：2024年5月22日，现场核对xxx医师执业证书、xxx护士执业证书原件，证明以上2名人员为该院执业医师、执业护士。（提取上述人员医师执业证书、护士执业证书及身份证复印件留存）。
4、《信阳市平桥区城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年、2023年）复印件：2024年月日执法人员现场核对了该院的医疗机构服务协议并留存复印件。证明该院系平桥区医疗保险定点医疗机构，有义务为参保居民提供医保服务，具备按照《协议》约定合理使用医保基金并享有按规定进行医保费用结算的权利 。
5、询问笔录。2024年5月22日，通过对该院医务人员及法定代表人xxx询问，证明该院涉嫌下列医保基金使用不规范行为。对平桥区xxxxxxxxxxxx卫生服务中心院长、业务副院长、医保科长、病房主任、护士长、妇科病房主任询问笔录证明该院涉嫌超标准收费的医保基金使用不规范行为。以上证据和询问笔录，均由当事人、证据提供人签名并予以确认。
6、病历资料及费用总清单复印件（2024年4月2日由平桥区xxxxxxxxx社区卫生服务中心提供）：通过对xx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xx、xxx9份病历资料及费用总清单审核发现，该院1.串换诊疗项目十二导联心电图检查按照十八导联心电图检查收费（自付比15%），涉及违规5311人次，涉及违规金额78813元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。2.串换医疗服务项目（1）将一般妇科治疗串换成收费较高的特指尖锐湿疣等传染性性病的治疗项目收费（自付比15%），涉及违规1281人次，涉及违规金额20496元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。（2）将丙类项目指脉氧监测串换成可医保报销的甲类项目经皮血氧、二氧化碳分压检测收费，涉及违规956人次，涉及违规金额5736元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。3.超标准收费（1）穴位贴敷治疗超出医嘱次数收费（住院病历医嘱是每日一次，其按每日两次收费），涉及违规1727人次，涉及违规金额25905元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。（2）艾条灸超出医嘱次数收费（住院病历医嘱是每日一次，其超过每日一次收费），涉及违规125人次，涉及违规金额3544元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。（3）DR-X光胶片进销不一致，随货同行单数据与医保系统报销数据值有差值。数字化摄影(DR)项目内涵：含数据采集、存贮、图象显示，计价单位：张。取2022和2023职工、居民报销比的平均值0.792。该院进货价为8元/张。涉及违规金额1808元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。（4）中医定向透药疗法超医嘱次数收费，其按部位收费，应按照次数收费（病案号2023070213），涉及违规金额464元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。4.过度检查类风湿因子（RF）全定量测定违反诊疗规范实施不必要或与疾病关联性不高的检查项目（病案号2022010247），涉及违规金额28元。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定。5.重复收费剖宫产术同时收取手取胎盘术费用（病案号2022010247），涉及违规金额67元。违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022版）、（2023版）规定。上述五类项目的违规金额共计136861元，涉嫌不合理使用医保基金，造成医疗保险基金损失。2022年实际报销比：职工80% 居民75.8%，2023年实际报销比：职工82% 居民79%，涉及不合理使用医保基金为2022年职工306元、居民27537.64元，2023年职工2181.08元、居民63820.11元，2022、2023年DR-X光胶片进销不一致涉及民在基金1431.94元。两年度共不合理使用医保基金为95276.77元，其中涉及职工医保基金为2487.08元，涉及居民医保基金为92789.69元。
对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：本局于2024年7月5日向当事人送达了《行政处罚事先告知书》（信平医保罚告字﹝2024﹞第04号），将本局拟作出行政处罚的事实理由、依据和处罚内容及当事人依法享有的权利告知了当事人，该院法定代表人xxx签收后，在法定期限内未提出陈述申辩意见要求，视为放弃陈述、申辩的权利。
从轻、减轻处罚的理由：当事人积极配合调查组执法人员开展工作，如实陈述违法事实，主动提供证据材料，认错态度较好，并承诺及时整改违规行为，该院2022年1月1日-2023年12月31日医保基金支出为：职工医保190590.53元，违规报销医保基金为2487.08元，占比为1.3%，居民医保12710209.67元，违规报销医保基金为92789.69元，占比为0.7%依据《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二款第二项第四条“一般处罚: 不具备减轻、从轻或从重情形,造成医保基金损失占检查处 理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下,由医疗保障行政部 门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退 回,并处造成损失金额1.5倍的罚款。”
由于你（单位）上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”依据《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二款第二项第四条“一般处罚: 不具备减轻、从轻或从重情形,造成医保基金损失占检查处 理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下,由医疗保障行政部 门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退 回,并处造成损失金额1.5倍的罚款。”的规定，现对你单位作出如下处罚：
1、对信阳市平桥区xxxxxxxxx服务中心2022年1月1日-2023年12月31日不合理使用医保基金为 2487.08元追回至平桥区社会医疗保险医保基金，92789.69元追回至平桥区城乡居民医保基金。
2、对信阳市平桥区xxxxxxxxx服务中心2022年1月1日-2023年12月31日不合理使用医保基金为95276.77元给予1.5倍即142915.16元行政处罚。
3、责令改正。
当事人应于收到本决定书之日起十五日内
1、将违规费用缴到：
收款银行：信阳市平桥区农联社
户 名：信阳市平桥区社会医疗保险中心
账 号：xxxxxxxxxxxxxxx
- 收款银行：河南省农村信用社（农商银行）平桥
联社营业部
户 名：信阳市平桥区城乡居民医疗保险中心
账 号：xxxxxxxxxxxxxxx
3、将罚款缴到：
收款银行：中国邮政储蓄银行信阳市平桥区平安路支行
户 名：信阳市平桥区财政局
账 号：xxxxxxxxxxxxxxx
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内
向平桥区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向平桥区人民法院提起行政诉讼。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
信阳市平桥区医疗保障局
2024年7月31日