信阳市平桥区医疗保障局

行政处罚决定书

 信平医保处字﹝2024﹞第013号

☑单位名称：            信阳市XX医院                                        

统一社会信用代码：           12411503419345251Y                                    

地址：          河南省信阳市平桥区平桥镇XX大道X号        

□个人姓名：       证件类型：     证件号码：                     

住址：                                                                             

本机关于2024 年 6 月 12 日对 信阳市XX医院重复收费、过度诊疗等情形造成医疗保障基金损失案 立案调查。经调查，你单位2022年1月1日至2023年12月31日期间，存在重复收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、过度诊疗三类一般性违规行为，涉及发生费用168514.27元。包括:                     

一、重复收费共119小时及753人次，涉及发生费用13082.50元。包括：                                                                

（一）同时（重复）收取心电监护（项目编码310701022）及遥测心电监护（项目编码310701008））检查收费用119小时，涉及发生费用476元，其中城镇职工医疗保险重复收费10小时涉及发生费用40元；城乡居民医疗保险重复收费109小时涉及发生费用436元。                                                  

（二）重复收取ABO血型鉴定（项目编码2600000020）检查费（一

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次或多次住院）389人次涉及发生费用6418.50元，其中城镇职工医疗保险重复收费46次涉及发生费用759元；城乡居民医疗保险重复收费343次涉及发生费用5659.50元。                                   

（三）重复收取RH血型鉴定（项目编码2600000040）检查费（一次或多次住院）364次涉及发生费用6188.00元，其中城镇职工医疗保险重复收费46次涉及发生费用782元；城乡居民医疗保险重复收费318次涉及发生费用5406元。                                                   

二．将不属于基本医疗保险支付范围的医药费用纳入医保基金结算，为没有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的患者使用疏血通注射液3196支涉及发生费用106650.52元，其中城镇职工医疗保险使

用疏血通注射液680支涉及发生费用782元，城乡居民医疗保险使用疏血通注射液2516支涉及发生费用83958.92元。                          

三、过度诊疗（包括急危病人麻醉、控制性降压、“体检式住院”、康复评定）共1315人次涉及发生费用48781.25元 包括：                                

(一）急危病人麻醉191人次涉及发生费用16235元，其中城镇职工医疗保险22人次涉及发生费用1870元，城乡居民医疗保险169人次涉及发生费用14365元。                                             

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（二）控制性降压共53人次涉及发生费用6148元，其中城镇职工医

疗保险6人次涉及发生费用696元，城乡居民医疗保险47人次涉及发生费用5452元。。                                                

（三）过度诊疗（“体检式住院”）7人次涉及发生费用7075.25元（第7项共8项），其中城乡居民医疗保险7人涉及发生费用7075.25元，职工医疗保险0人次涉及发生费用0元。                          

（四）康复评定共1017人次涉及发生费用19323元，其中城镇职工医疗保险205人次涉及发生费用3895元；城乡居民医疗保险812人

次涉及发生费用15428元。                                              

你单位重复收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、过度诊疗三类违规行为共涉及发生费用168514.27元，按综合补偿比65.45%（城镇职工医保69.12%、城乡居民医保64.64%）%计算，违规使用造成医保基金损失110304.49元，占检查处理周期医

保基金支付额156185715.55元的0.07%。                                                                                            

上述行为违反了《《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向

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参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，

不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急救、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，因当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条 “医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”。的规定，已经构成违法。  一、医疗机构相关证件、服务协议及其他相关证据。        1.信阳市XX医院《事业单位法人证书》正副本复印件:证明该单位法定代表人为XXX具有独立的法人主体资格，可独立承担法         律责任。                                                          

2.信阳市XX医院《医疗机构执业许可证》正副本复印件：证明该单位属于全民非盈利性政府办二级医疗机构，可在《医疗机构执业许可证》许可范围内从事相应诊疗活动。                       

3.《信阳市平桥区城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构服务

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协议》(2022年、2023年)：证明该单位属于信阳市平桥区城镇职工及城乡居民基本医疗保险点医疗机构，应按照《服务协议》约定合理

规范使用医保基金，有义务为参保人员提供医保服务，并享有按规定进行医保费用结算的权利                                            

二、法人、医护人员相关证件。                               

1.XXX身份证复印件：证明该单位法定代表人XXX人的真实身份信息。                                                        

2.信阳市XX医院神经内科医师XX、手术麻醉科医师XX、中医科及康复医学科医师XX，医保科主任、被委托人XX身份证复印件：证明四名工作人员的真实身份信息。                                      

3.信阳市XX医院相关医务人员（执业）资格证书，              

（1）神经内科医师XX，副主任医师资格证书编码，B217141400044.执业范围：神经内科。于该单位注册,证明可在该单位开展相应诊疗业务。                                                           

（2）中医科及康复医学科医师XXX，副主任中医师。证书编号B17171400088，证明具有中医执业资格，于该单位注册,可在该单位开展相应诊疗业务。                                               

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（3）手术麻醉科医师XX，副主任医师资格证书编号，B202214021501366.执业范围：麻醉科治疗专业,在该单位注册，可于该单位开展相应诊疗业务。                                                                     

三.信阳市XX医院职工化名册：证明XXX、XX、XX、XX、XXX、XX6名同志为该单位工作人员 。                         

四.信阳市XX医院保障基金拨付汇总表及明细表：证明2022年1月1日至2023年12月31日期间，该单位已与医保经办机构进行了医保费用结算 。                                                 

五、诊疗违规行为等方面证据和证明材料                            

1.信阳市XX医院2022年明细表（电子数据）：证明该单位存在违规行为线索。                                           

2.信阳市XX医院2023年明细表（电子数据）：证明该单位存在违规行为线索。                                             

3.信阳市XX医院-反欺诈模型分析结果数据表：证明该单位存在违规行为线索。                                                

4.附件1：重复收费（同时重复收取“心电监护”310701022及“遥测心电监护”310701008费用)电子数据明细表:证明该单位存在重复

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收费的违规行为。                                                  

5.附件2：重复收费（一次或多次住院重复收取“ABO血型鉴定”2600000020检查费）电子数据明细表：证明该单位存在重复收费的违规行为。                                                

6.附件3：重复收费（一次或多次住院重复收取“RH血型鉴定重复收费”2600000040检查费）电子数据明细表：证明该单位存在重复收费的违规行为。                                                

7.附件4.信阳市XX医院（为无明确的缺血性脑血管疾病急性发作的证据及临床表现的患者）使用舒血通注射液并收取相关费用电子数据明细表：证明该单位存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。                                       

8.附件5.信阳市XX医院收取急危病人麻醉费（330100018）人员明细表（电子数据）：证明该单位存在过度诊疗的违规行为。        9.附件6：过度诊疗(为非适应症患者，实施控制性降压治疗及收费明细表（电子数据）：证明该单位存在过度诊疗的违规行为。     

10. 附件7：过度诊疗（上级反馈反欺诈疑点“体检式检验检查异常人员”信息核实）电子数据明细表：证明该单位存在过度诊疗的违规

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行为。                                                          

11.附件8：信阳市XX医院康复评定及收取相关费用电子数据明细表：证明该单位存在过度诊疗的违规行为。                        

12.现场检查笔录：证明该单位存在重复收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、过度诊疗的违规行为。      13. 被委托人、医保科主任XX询问笔录：证明该单位存在重复收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、过度诊疗的违规行为。                                                            

14.神经内科医师XX询问笔录：证明该单位存在重复收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、过度诊疗的违规行为。                                                                     

15.麻醉科医师XX询问笔录：证明该单位存在过度诊疗的违规行为。      16.康复医学科、中医科医师XXX询问笔录：证明该单位存在重复收费、过度诊疗的违规行为。                                         

17.重复收费共753人次及119小时涉及发生费用13082.50元。包括：                                                  

（1）开展心电监护同时重复收取遥控心电监护费用119 小时涉及发生费

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用476元的证据和证明材料： 1.患者张XX（病历资料病案号26XX45）证明该单位存在一日内同时收取心电监护及遥测心电监护费用共33小时（重复收费9小时）并应纳入医保基金结算的具体情形。  2.《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022年、2023年）规定证明“心电监护”（310701022）“遥测心电监护”（310701008）为按小时计价的诊疗项目（且两个检查项目不能在一名患者身上同时使用）每日计费时长小于或等于24小时。3.附件1.XX医院同时收取心电图监护即及遥测心电监护费用明细表（电子数据），证明该院存在同时收取“心电监护”及“遥测心电监护”119小时，涉嫌重复（多）收费金额476元（即4元/小时*119次=476.00元）。                      

（2）.重复收费。为非需要输血患者进行ABO血型鉴定（编号2600000020）389人次涉及发生费用6418.5元；                          

（3）.重复收费为非需要输血患者进行RH血型鉴定（编号2600000040）364人次涉及发生费用6188元的证据和证明材料：                    

1.患者彭XX（病案号26XX98）及宁XX（病案号29XX54）的病历资料证明该单位存在为非需要输血患者进行ABO血型鉴定及RH血型鉴定并收取相关费用并纳入医保基金结算的具体情形。2.血常规报告

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单显示血红蛋白142(正常值120~160)红细胞数目5.1（正常值4~5），从病历记录可以看出患者无急性失血和（或）重度贫血的临床表现，证明患者不具备需要输血及血型鉴定的指征。3.提取医保 端2022-01-01至2023-12-31医保结算数据，即附件2及附件3证明该院重复收取非需要输血患者ABO血型鉴定389人次及发生费用6418.5元，重复收取非需要输血患行RH血型鉴定364人次及发生费用6188.00元。                                                           

19.将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算，即超医保限定支付范围为没有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的重症患者使用疏血通注射液 3196支，涉及发生费用106650.52元的证据和证明材料：1.患者周XX（病案号29XX14）及辛XX（病案号22XX94)的病历材料证明该院为没有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的重症患者使用疏血通注射液并纳入医保结算的具体事实情况。 2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年、2023年）“疏血通注射液（编码572）限二级及以上医疗机构有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的重症患者使用。该患者病历资料无明确的缺血性脑血管疾病急性发作的证据及临床表现，涉嫌存在超

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医保限定支付范围用药。3.提取 医保端2022-01-01至2023-12-31医保结算数据，证明该院为无明确的缺血性脑血管疾病急性发作的证据及临床表现的患者使用舒血通注射液并3196支涉及发生费用106650.52元，其中城镇职工基本医疗保险使用680支涉及发生费用22691.6元、城乡居民基本医疗保险使用2516支发生费用83958.92元。 4.附件4证明该院为无明确的缺血性脑血管疾病急性发作的证据及临床表现的患者使用舒血通注射液并收取相关费用明细（电子数据）情况。      19、过度诊疗（包括急危病人麻醉、控制性降压、体检式住院、康复评定）共1315人次涉及发生费用48781.25元 包括：                          

（1）收取急危病人麻醉191人次涉及发生费用16235元，其中城镇职工医疗保险22人次涉及发生费用1870元，城乡居民医疗保险169人次涉及发生费用14365元。的主要证据和证明事项：1.王XX（病案号26XX35）及姜XX（病案号27XX28）的病历资料证明该院存在，为无指征收取急危病人麻醉费并纳入医保基金结算的具体行为。2.《信阳市医疗机构医疗服务价格规范》（2022年、2023年）“急危病人麻醉（编码330100018）适用于ASA分级：IV、V，急诊手术，小儿（3岁以下）和高龄病人（75岁以上）全身麻醉）的规定，证明

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该单位收取急危病人麻醉与本规定不符。   3.医保端2022-01-01至2023-12-31医保结算数据该院向ASA分级：非IV、V，急诊手术，小儿（3岁以下）和高龄病人（75岁以上）全身麻醉的患者收取急危病人麻醉费191人次涉及发生费用16235元，其中城镇职工医疗保险22人次涉及发生费用1870元，城乡居民医疗保险169人次涉及发生费用14365元。  4.附件5信阳市XX医院收取急危病人麻醉费人员明细表（电子数据），证明院收取急危病人麻醉费具体人员明细情况。                                                               

（2）控制性降压共53人次涉及发生费用6148元，其中城镇职工         医疗保险6人次涉及发生费用696元，城乡居民医疗保险47人次

涉及发生费用5452元的证据和证明事项：                          

1.患者谢XX（病案号26XX27）及刘萍（病案号28XX55）的病历资料，证明该院涉嫌存在收取无指征使用控制性降压治疗项目并相关费用纳入医保结算的具体情况。  2.对照控制性降压（编码330100016是指在全麻手下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（MAP）减低至基础血压的70%,使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损

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害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害）的适应症，患者不具备相应的指征，而该医院为其使用了控制性降压对治疗项目，证明其该单位涉嫌过度诊疗。   3.提取医保端2022-01-01至2023-12-31医保结算数据，证明该院对一般性手术无指征使用控制性降压治疗项目并收取该项目费用共 53人次涉及发生费用6148 元，其中城镇职工医疗保险6人次涉及发生费用696元，城乡居民医疗保险47人次涉及发生费用5452元的数据资料。4.附件6信阳市XX医院收取控制性降压费用电子数据明细表，证明该院为飞非适应症患者使用控制性降压治疗项目人员的具体明细情况。    （3）过度诊疗（“体检式检验检查”）共7人次涉及发生费用7075.25元.其中城乡居民医疗保险7人涉及发生费用7075.25元，职工医疗保险0人次涉及发生费用0元的证据和证明事项：1.患者范XX的病历资料显：12023年6月26日至20 23年7月1日期间以II型糖尿病入院，首次病程记录显示，患者以“心慌查因”收入该治疗。发病以来神志清楚、精神可、二便正常、体重无明显变化，查体：血压123/81mmHg，心率66次/分、神志清楚，精神可，口唇无紫绀，咽部无充血，两肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，心,节律齐、无杂音；

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腹软无压疼，双下肢无水肿等无阳性体征。患者住院期进行了下列多项检查，包括：12导常规心电图，床旁血糖测定，酮体测定、尿微量蛋白测定、肌酐测定、感觉疼阈值测定、眼底检查、头颅及胸部64排CT检查、颈部血管彩色多普勒检查、肝胆脾胰彩超检查、甲状腺及淋巴结彩超检查、、双侧四肢血管彩色多普勒检查、前列腺彩超检查、心脏检查、心脏结构和左心功能测定、肾功能检查、血脂检查、肝功能检查、、心肌酶谱检查、糖化血红蛋白测定、同型半胱氨酸测定、血常规、尿常规、凝血六项、传染病八项检查、甲状腺功能检查、肿瘤五项检查、电解质检查、无痛电子胃镜检查，冠状动脉造影检查等78个项目，该患者住院费用总清单河南及省医疗住院收费票据（票据号0495064164）显示，患者本次住院发生费用5189.92元，其中床位费36元、诊察费55元、护理费89元、卫生材料费431.5元、其他住院费28.5元、检查费3147.5元、化验费1182.5元、治疗费40元、西药费180.27元。从本次住院费用构成比来看，检查费及化验费占本次住院费用的83.43%即（3147.5+1182.5）/5189.92=83.43%，西药费占本次发次住院总费   用的3.47%即180.27/5189.92=3.47%。患者可本次住院期间，，经治医师仅开具了阿卡波糖片一盒（50毫

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克×30片）及格列美脲片一盒（2毫克×15片）口服用药，其他未做任何治疗。本次住院费用统筹基金支付3170.39元，证明患者本次住院经治医师仅为其开具了两盒口服降糖药，其余绝大部分均为检查费及检验费用（占总费用的83.43%），余未未进行任何治疗。涉嫌“体检式住院”并纳入医保基金结算。 2.提取医保端2022-01-01至2023-12-31医保结算数据，证明该院（体检式检验检查）共7人次涉及发生费用7075.25元.其中城乡居民医疗保险7人涉及发生费用7075.25元，职工医疗保险0人次涉及发生费用0元。  3.（附件7）信阳市第四人民医院涉嫌“体检式检验检查人员”电子数据明细表，证明该院涉嫌“体检式住院”人员的明细情况。                       

（四）“涉嫌违反《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022年、2023年）规范的规定，进行康复评定共1017人次涉及发生费用19323元，其中城镇职工医疗保险205次涉及发生费用3895元；城乡居民医疗保险812次涉及发生费用15428元”的证据和证明事项：1.患者程XX（病案号29XX17）及余XX（病案号26XX42）病案资料（治医师李亚豪及经治医师王佩瑶临时医嘱、费用汇总清单及该院住院费用结算发票）证明该院分别向两名收取向两名患者康复评定费用各19元/     

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次并纳入医保基金结算。2.执法人员查阅病历资料，整份病历中未发现有明确的功能障碍，也未显示有专业医师进行专业评定（康复评定）的记录，而该院收取了康复评定费用，证明该院康复评定收费与《信阳市医疗服务价格项目规范》（2022年、2023年）“康复评定（编号340200039）有明确的功能障碍、评定由3名以上专业人员开展、至少包含两个评估项目、一个住院期间支付不超过3次、两次评定间隔时间不短于14天”的规定不符。 3.提取医保端2022-01-01至2023-12-31医保结算数据，证明该院此类患者住院基本信息及收取康复评定费用共1017人次涉及发生费用19323元，其中城镇职工医疗保险205次涉及发生费用3895元；城乡居民医疗保险812次涉及发生费用15428元。4.（附件8）信阳市XX医院住院患者康复评定及收取费数据（电子数据）明细表，证明该院违规进行康复评定，并收取相关费用人员的明细情况。                                       

根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金未目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约

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谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回。处造成损失金额1倍的罚款。你单位的违规行为属于 一般违规行为  根据《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为”   的规定。本机关

决定对你单位作出以下行政处罚：

1.责令退回造成损失的医疗保障基金（110304.49元）。其中信阳市

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平桥区社会医疗保险中心21243.06元，信阳市平桥区城乡居民医疗

保险中心89061.43元。                                                        

2.处检查处理周期造成损失金额1倍罚款（110304.49元）。      

同时责令该单位改正违规行为。                                   

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将退回的医疗保障基金缴纳至：

收款银行：      信阳市平桥区农村信用合作联社                                                               

户名：          信阳市平桥区社会医疗保险中心                                 

账号：             XXXXXXXXXXXXXXX                                    

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将退回的医疗保障基金缴

纳至：

收款银行：         平桥区联社营业部                                                               

户名：      信阳市平桥区城乡居民医疗保险中心                                                                                 

账号：            XXXXXXXXXXXXXXXX                              

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至：

收款银行：  中国邮政储蓄银行信阳市平桥区平安路支行               

     户名：               信阳市平桥区财政局                               

账号：              XXXXXXXXXXXXXX                 

逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依

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法向 信阳市平桥区人民政府 申请行政复议，也可以自收到本决定书

之日起六个月内依法向 信阳市平桥区 人民法院提起行政诉讼。逾期

不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，

本机关将依法申请人民法院强制执行。

信阳市平桥区医疗保障

2024年8 月 1日